通用版妇产科学（高职）第五章 产前检查与高危妊娠监测教案

这是一份通用版妇产科学（高职）第五章 产前检查与高危妊娠监测教案，共9页。教案主要包含了高危妊娠的范畴，高危妊娠妇女的监护，护理评估，护理诊断，护理目标，护理措施，护理评价，健康教育等内容，欢迎下载使用。
授课教师签字：授课对象
2018年级 专业 班级 1.2 班
课程名称
妇产科护理学
考核方式
授课题目
第五章 高危妊娠母儿的护理
高危妊娠妇女的护理
胎儿健康状况评估
第三节 胎儿窘迫
第四节 新生儿窒息
授课时间
160分钟
授课方式
课堂讲授（√ ）实践课（ ）
教学时数
4
教 学
目 的、要 求
掌握：高危妊娠妇女的监护及胎儿健康状况评估及监护措施护理措施。
熟悉：胎儿窘迫、新生儿窒息的概念、临床表现及护理。
了解：高危妊娠妇女的范围、新生儿染色体检查。
授 课
重 点、 难 点
重点：高危妊娠妇女的护理评估及护理措施。
难点：胎儿窘迫、新生儿窒息的临床表现及护理。
教学内容
时间分配
案例引导：
女，35岁，3年前曾因妊高症导致胎死腹中。现孕27周，血压正常。今晨起床发现无痛性阴道流血，量较多，遂急诊入院。
问题：
1. 该孕妇入院后非常紧张，因上次妊娠有心理阴影，请做针对性心理护理。
2. 该孕妇入院后出血停止，该患者目前主要的护理诊断与护理措施？
3. 请针对孕妇及其家人对妊娠中可能遇到的危险状况进行知识普及。
一、高危妊娠的范畴
我国目前将下列情况列为高危妊娠：①孕妇年龄＜18岁或＞35岁；②异常妊娠及分娩史，如自然流产、异位妊娠、早产、死胎、难产、新生儿死亡、新生儿先天畸形等；③妊娠期并发症，如前置胎盘、胎盘早剥、妊高征、羊水过多、羊水过少、过期妊娠等；④妊娠期合并症，如心脏病、糖尿病、慢性肾炎、病毒性肝炎、风疹和巨细胞病毒感染等；⑤可能发生难产者，如产道异常、胎位异常、头盆不称、巨大儿等；⑥妊娠期接触大量对胎儿有害的物质，如放射线、化学毒物或服用对胎儿有不良影响的药物；⑦胎盘功能低下；⑧盆腔肿瘤或曾有手术史等；⑨多年不孕经治疗受孕者；⑩大量吸烟、饮酒、吸毒等不良习惯。具有高危妊娠因素的孕妇称高危孕妇。
二、高危妊娠妇女的监护
完整的高危妊娠的监护包括婚前、孕前的保健咨询，对不宜结婚生育者做好思想工作；孕前和孕早期做好优生咨询及产前诊断工作；早期开展妊娠并发症和妊娠合并症的筛查；监护和评估胎儿生长发育和安危情况，监测胎儿-胎盘功能及评估胎儿成熟度等。某些孕妇虽然平时无明显高危因素，但孕期突然出现头晕、眼花、胸闷不适、胎动异常、腹痛腹胀、出血等症状，要考虑到突发性高危因素，必须及时到医院检查。
三、护理评估
1.健康史
（1）妊娠前：评估孕妇年龄、生育史、疾病史，有无遗性疾病，是否曾有妊娠并发症。
（2）妊娠早期：评估本次妊娠经过，如早期有无阴道出血、病毒感染、是否服过对胎儿有影响的药物或接触放射性物质，如不宜妊娠的应终止妊娠。
（3）妊娠中期：测量子宫底高度、腹围，评估胎儿的大小及生长发育。监测胎心音，B超检查测量胎头双顶径、头臀长、股骨长、胸径等观察胎儿发育情况。
（4）妊娠晚期：是否有定期做产前检查，平时在家按时计数胎动，必要时可做胎心电子监护等检查。
2.身体评估
（1）症状：评估孕妇的主诉，有无胸闷、头晕、恶心、视物模糊等改变，有无腹痛、无痛性阴道出血、肛门坠胀感、腹胀不适等感觉，引导孕妇关注自身感受。
（2）体症：评估孕妇的身高、步态、体重，测量宫底高度、血压。
3.心理-社会状况评估 高危孕妇常有焦虑、恐惧、悲哀和失落的心理状态。
4.辅助检查
（1）血液、尿液常规，肝、肾功能测定，血糖及糖耐量，出凝血时间、血小板计数等。
（2）B超检查：B超还可及时了解胎儿有无畸形及胎盘功能分级等。
（3）听胎心：正常胎心率为120～160次/分，平均140次/分。
（4）电子胎心监护：出现晚期减速表明胎儿缺氧。
（5）孕妇血清检查：如胎盘生乳素（HPL）、游离雌三醇异常，说明胎盘功能下降。
（6）其它：阴道脱落细胞检查、胎儿心电图、甲胎蛋白（AFP）测定、羊膜镜检查均可反映胎儿安危。
四、护理诊断
1.焦虑/恐惧 与担心自身及胎儿健康等因素有关。
2.个人应对无效 与自身及胎儿预后不良有关。
3.自尊紊乱 与分娩的愿望及对孩子的期望得不到满足有关。
4.知识缺乏 缺乏高危妊娠的相关知识。
5.潜在并发症 胎儿发育迟缓、胎儿窘迫。
五、护理目标
1.孕妇能掌握减轻恐惧的技能，情绪逐渐稳定，并积极配合医护行为。
2.孕妇及胎儿能安全度过妊娠期和分娩期，孕妇安全，胎儿健康。
3.孕妇能正确认识自己及孩子的危险，孕妇维持良好的自尊。
4.孕妇能陈述高危妊娠的相关知识。
5.妊娠期及分娩期内，胎儿未出现发育迟缓、胎儿窘迫，或胎儿发育迟缓、胎儿窘迫得到及时发现和处理。
六、护理措施
1.心理护理 主张孕妇对高危妊娠理智对待，重视但无需过于忧虑和紧张。
2.一般护理 加强营养，与孕妇共同讨论食谱及烹饪方法，尊重其饮食嗜好。
3.病情观察 高危妊娠的监护很重要，高危妊娠对孕妇及胎儿的危害很大，需要系统地监护，使孕妇及胎儿的危害减少到最低程度。
4.产科处理
（1）提高胎儿对缺氧的耐受力。
（2）给予间歇吸氧。
（3）遵医嘱给予硫酸镁，以抑制宫缩，预防早产。
（4）根据孕周和胎儿成熟度检查选择引产或剖宫产适时终止妊娠。
（5）产时严密监护胎心变化，必要时给予氧气吸入。
（6）从阴道分娩者应尽量缩短第二产程，并做好新生儿的抢救准备工作。
5.治疗配合 认真执行医嘱并配合处理。
七、护理评价
1.孕妇掌握减轻恐惧的技能，情绪逐渐稳定，并积极配合医护人员。
2.孕妇及胎儿能否安全度过妊娠期和分娩期，孕妇安全，胎儿健康。
3.孕妇能正确认识自己及孩子的危险，维持良好的自尊。
4.妊娠期及分娩期内，胎儿未出现发育迟缓、胎儿窘迫。
5.出院时产妇能陈述高危妊娠的相关知识。
八、健康教育
1.早期筛选、重点监护
2.适当锻炼
（思考：如何鉴别高危妊娠孕妇？）
第二节 胎儿健康状况评估
案例引导：
女，26岁，孕29周，近感小腹发酸发胀，触感坚硬，活动后加剧，卧床休息后缓解。昨晚不适感加剧，小腹间歇性发硬伴疼痛，自数胎动较平时减少，今晨入院想了解胎儿状况。
问题：
1.为了解胎儿情况，应该做哪些辅助检查?
2.如何对该孕妇进行健康教育和胎儿健康监护知识的普及？
人工监护
确定孕龄 根据本次月经、早孕反应的时间、胎动出现时间推算孕龄。
宫底高度及腹围
胎动计数
妊娠图评估
妊娠图是反映胎儿在宫内发育及孕妇健康情况的动态曲线。将每次产前检查所得的血压、体重、宫底高度、腹围、水肿、尿蛋白、胎位、胎心率等数值记录在妊娠图上，绘制成标准曲线，观察动态变化。
仪器监护胎儿健康
1.多普勒胎心听诊 是临床普遍使用的胎心听诊的方法。
2.B超检查 B超检查不仅能显示胎儿数目、胎位、有无胎心搏动以及胎盘位置，而且能测量胎头的双顶径、胸径、腹径以估计孕周及预产期，还可估计胎儿体重、有无胎儿体表畸形、胎盘成熟度等。
3.电子胎心监测 根据超声多普勒原理制成的胎心活动测定仪已在临床上广泛应用。
电子胎心监测多用腹壁监测，由胎儿电子监测仪记录下的胎心率可以有两种基本变化，即胎心率基线及胎心率一过性变化。
4）预测胎儿宫内储备能力：胎儿电子监测仪预测胎儿宫内储备能力包括以下两种。
①无应激试验（NST）：主要观察在无宫缩、无外界负荷刺激情况下，胎心率基线的变异及胎动后胎心增速等情况。②缩宫素激惹试验（OCT）：本试验是用催产素诱导宫缩造成的胎盘一过性缺氧的负荷试验，观察胎动时胎心率的变化，以了解胎儿的储备功能。若多次宫缩后连续重复出现晚期减速，胎心率基线变异减少，胎动后无胎心率增快，为OCT阳性，提示胎盘功能减退，胎儿缺氧或宫内窘迫，应寻找原因，必要时行剖宫产终止妊娠。
4.胎儿心电图监测 是经母体腹壁或经宫内胎儿体表所记录的胎儿心脏活动的电位及其心脏传导现象的图形。根据图形可推测胎儿宫内发育情况、胎盘功能及是否缺氧。
5.羊膜镜检查 羊膜镜可在直视下观察胎膜内羊水性状及颜色。在消毒条件下，通过羊膜镜直接窥视羊膜腔内羊水性状，用以判断胎儿宫内情况有一定参考价值。正常羊水呈透明淡青色或乳白色，可见胎发、漂浮胎脂片。
6.胎儿头皮末稍血PH测定 分娩期采用的胎儿监护方法、尚不能完全反应胎儿在宫内的真实情况。采取胎儿头皮末稍血测定PH值，以了解胎儿在宫腔内是否有缺氧和酸中毒。PH7.25～7.35为正常，PH＜7.20提示胎儿有严重缺氧引起的酸中毒。
四、胎儿成熟度的测定
1.胎龄及胎儿大小 以胎龄及胎儿大小估计胎儿是否成熟：胎龄＜37周为早产儿；37周至42周为足月儿，＞42周为过期儿。体重＜2500g为早产儿或足月小样儿，体重＞4000g为巨大儿。
2.羊水分析
（1）肺成熟度：卵磷脂／鞘磷脂比值（L/S）表示肺成熟度，如比值≥2，表示胎儿肺成熟；＜1.5则表示胎儿肺尚未成熟，出生后可能发生新生儿呼吸窘迫综合征。
（2）肾成熟度：羊水肌酐值表示肾成熟度，＞2mg/dL表明肾成熟，＜1.5mgdL表明肾未成熟。
（3）肝脏成熟度：胆红素测定表示胎儿肝脏成熟度，0.02以下表示胎儿肝脏成熟。
（4）体重的大小：羊水中雌三醇（E3）含量与出生体重相关。体重＜2500g时含量低于0.6mg/L；孕37周后胎儿体重＞2500g，E3＞1mg/L；如体重＞3000g含量多在2mg/L以上。
（5）皮肤成熟度：胎儿脂肪细胞计数表示皮肤成熟度，橘黄色细胞＞20％为成熟。
五、胎盘功能测定
1.孕妇尿雌三醇（E3）测定 一般测24h尿雌三醇含量，也可用孕妇随意尿测得雌三醇/肌酐（E/C）比值，＞15mg/24h为正常，10～15mg/24h为警戒值，＜10mg/24h为危险值。。
2.孕妇血清游离雌三醇测定 用此值协助确定胎龄及胎儿胎盘单位功能。妊娠31～35周时，血清游离雌三醇常停止上升，而在36周突然上升。
3.孕妇血清胎盘泌乳素（HPL）测定 妊娠足月时正常为4 mg～11mg/L，若足月妊娠时该值＜4mg/L或突然降低50％，表示胎盘功能低下。
4.孕妇血清缩宫素酶值测定 警戒值为5mg/（dL·h），＜2.5mg/（dL·h）为危险值。若数值急剧下降，提示胎盘有急性功能障碍。若持续低值，提示胎盘功能减退。
5.阴道脱落细胞检查 舟状细胞成堆、无表层细胞、嗜酸性细胞指数（EI）＜10％、致密核少者，提示胎盘功能良好。
6.B超胎盘功能分级 从声像图反映胎盘的形象结构。根据绒毛膜板是否光滑、胎盘实质光点、基底板改变等特征，将胎盘分为0－Ⅲ级。
六、胎儿畸形的检查
1.染色体核型分析
2.甲胎蛋白的测定
3.B超检查
4.羊膜腔内胎儿造影、羊水胎儿DNA等检查。
七、孕妇的检查及治疗配合
针对各种影响胎儿健康的高危妊娠因素，积极给予治疗，并积极防治并发症、合并症，防止早产发生。
第三节 胎儿窘迫
案例引导：
女，30岁，G1P0，孕32W，妊娠期高血压疾病。近两天自觉胎动过频，检查胎心率160bpm，弱且不规则，随意尿E/C比值8。
问题：
1.为确定该孕妇的胎儿宫内状况，应选择哪些辅助检查?
2.该孕妇目前主要的护理诊断与护理措施？
一、病因
胎儿窘迫的病因有多方面因素，可归纳为三大类。
1. 母体因素
2. 胎儿因素
3. 脐带、胎盘因素
二、病理生理
当胎盘循环障碍或母体氧供应量减少时，胎儿通过减少对肾与下肢血供氧的血液重新分部来保证心脑的血流量。缺氧时肠蠕动加快，肛门括约肌松弛引起胎粪排出。胎儿娩出后延续为新生儿窒息、新生儿肺炎，出现呼吸窘迫综合症。若是孕期慢性缺氧，可出现胎儿发育及营养不正常、胎儿生长受限，临产后易发生进一步缺氧。
三、临床表现
胎儿窘迫的主要表现为胎心率变化、胎动异常及羊水胎粪污染。
1.胎心率变化 是急性胎儿窘迫最明显的临床征象。胎儿缺氧初期胎心率>160次/分，随后胎心率减慢