通用版儿科护理第九章 消化系统疾病患儿的护理第四节 小儿液体疗法完美版课件ppt

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第九章  消化系统疾病患儿的护理 第四节  小儿液体疗法 我们在学习了小儿腹泻时强调了小儿患腹泻时，为预防或纠正脱水必须补液。那么，如何为患腹泻的小儿进行补液就是这一节要学习的内容。液体疗法是通过补充液体保持人体生理平衡、纠正水、电解质、酸碱平衡失调的重要治疗手段。我们现在就来学习这些内容。 知识要点1.小儿液体疗法中常用溶液的配制2.小儿液体疗法中的补液原则与方法 3.小儿静脉补液与口服补液的注意事项 体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于小儿的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。（一）小儿液体的平衡与调节1.体液总量及分布特点  小儿年龄越小，体液总量所占比例越大，间质液所占比例就越高。见表9-5。婴幼儿水交换率比成人快3～4倍，故对水的耐受力差，因此容易发生脱水。（表9-5）各年龄期体液的总量（占体重％）及分布年龄足月儿1岁2～14岁成人总量78706555～60细胞内液35406040～45细胞外液43302515～20血浆液6555间质液37252015～20 2.体液的电解质成分  小儿体液电解质成分与成人相似。只有新生儿生后数日因受奶量、环境温度、缺氧等多种因素影响，血钾、氯和磷及乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。3.水代谢的特点  ①小儿年龄越小，生长发育越快，新陈代谢就越旺盛，每日水的需要量就越多。②小儿年龄越小，消化液的分泌与再吸收越快，一旦出现消化功能障碍，如腹泻，就会导致水的再吸收障碍，引起水和电解质紊乱。③肾脏调节功能差，年龄越小，肾调节能力越差，其浓缩、稀释功能，酸化尿液等能力均较低，比成人更易发生水和电解质紊乱。因此婴儿补液时更应注意补液量和速度。（二）常用溶液的配制1.非电解质溶液  常用于5%和10%的葡萄糖溶液中，其中5%葡萄糖为等渗溶液，10%葡萄糖为高渗溶液。葡萄糖主要用于补充水和部分热量，输入体内后很快被氧化分解为水和二氧化碳，两者均不能维持渗透压，因此在输液时被视为无张溶液。2.电解质溶液  主要用于补充体液容量，调整体液渗透压，纠正酸碱、电解质平衡紊乱。（1）0.9%氯化钠（生理盐水）：该液体含Na+和Cl-各为154mmol/L，与血浆离子渗透压相等，可以维持血浆渗透压，故为等渗液。其中Na+含量与血Na+相近，但是Cl-的含量较血浆高出1/3（103mmol/L），当大量输入时可使血Cl-升高而加重酸中毒的危险。（2）复方氯化钠（林格氏液）：其作用与缺点和生理盐水基本相似，除含氯化钠外，尚含近似血浆浓度的K+与Ca2+。所以大量输入液体时，也不会发生低血钾、低血钙。（3）碱性溶液：用碳酸氢钠溶液或乳酸钠溶液纠正酸中毒。①用5%的碳酸氢钠溶液（高张溶液）加入2.5倍5%或10%葡萄糖溶液（稀释至3.5倍）后即为1.4%的等张溶液；抢救时可直接静脉推注，但不宜多用，以免引起细胞外液的高渗状态。呼吸衰竭和CO2潴留患儿慎用。②11.2%的乳酸钠溶液（高张溶液）稀释至6倍后即为1.87%的等张溶液。临床多用碳酸氢钠，少用乳酸钠；因为乳酸钠需要在有氧条件下，经肝代谢转为HCO3-后才具有纠正酸中毒作用，起效慢，当肝功不全、新生儿、缺氧、休克、及乳酸潴留酸中毒时不宜使用。温馨提示：请同学们注意用1份5%的碳酸氢钠溶液 + 2.5份5%或10%葡萄糖溶液 = 3.5份1.4%的等张碳酸氢钠溶液，为稀释至3.5倍。用1份11.2%的乳酸钠溶液 + 5份5%或10%葡萄糖溶液 = 6份1.87%的等张乳酸钠溶液，为稀释至6倍。（4）氯化钾溶液：用10%或15%的氯化钾溶液纠正低钾血症。应见尿补钾，并首选口服，在有尿或者来院前6小时内有尿就要及时补钾。不能口服者，可静脉滴注，但禁止静脉推注。静脉滴注时必须稀释为0.2%～0.3%的浓度，滴速要慢，每日补钾时间不应少于8小时，一般持续补钾4～6小时，以免引起心肌抑制、心跳骤停。请问：如果为患儿补钾，现有200ml液体，最多能加入10%氯化钾溶液多少ml？3.混合溶液  临床常将各种不同渗透压的溶液按不同比例配成混合溶液进行补液，以避免或减少各自的缺点、满足为不同病情的腹泻患儿治疗的需要。见表9-6。（表9-6）几种常用混合溶液的配制混合溶液0.9%氯化钠5～10%葡萄糖1.4%碳酸氢钠/1.87%乳酸钠张力应用1∶111—1/2轻、中度等渗性脱水2∶12—1等张低渗或重度脱水，常用于扩容2∶3∶12311/2中度、等渗性脱水4∶3∶24322/3中度、低渗性脱水1∶212—1/3高渗性脱水1∶414—1/5生理需要 4.口服补液盐（ORS）  ①世界卫生组织（WHO）推荐的传统配方：氯化钠3.5g，碳酸氢钠2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20g加温开水至1000ml。此口服液为2/3张溶液，总渗透压310mmol/L，用于治疗轻、中度脱水无明显呕吐者。②2006年WHO推荐的低渗配方：氯化钠2.6g，枸橼酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g加水至1000ml，总渗透压为245mmol/L。此配方更为安全，其张力为1/2张。（三）补液原则与方法液体疗法的目的是纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，以恢复机体的正常生理功能。补液方案应根据患儿的脱水情况、必要的实验室检查结果综合分析水和电解质紊乱的程度、性质而定；主要根据三定（定量、定性、定速），三先（先快后慢、先浓后淡、先盐后糖）及三补（见尿补钾、惊跳补钙、见酸补碱）的原则进行补充。首先确定补液总量（定量）、补液种类（定性）和补液速度（定速）。入院第一天补液总量包括三个方面：累积损失量、继续损失量和生理需要量。1.补充累积损失量  指补充发病后至补液时所损失的水和电解质量。①补液量（定量）：根据脱水严重程度而定。原则上轻度脱水补30～50ml／kg，中度脱水补50～100ml／kg，重度脱水补100～120ml／kg。先给2/3量，学龄前期及学龄期应酌减1/4～1/3。②补液种类（定性）：根据脱水性质而定。一般低渗性脱水补给2/3张含钠液，等渗性脱水补给1/2～2/3张含钠液，高渗性脱水补给1/5～1/3张含钠液。若临床判断脱水性质有困难，可先按等渗性脱水处理。同时应测定血钠、血钾、氯含量，以确定脱水性质。③补液速度（定速）：累积损失量应在8～12小时内补足，滴速为每小时8～10ml/kg；原则上先快后慢。重度低渗脱水或有循环衰竭者，应首先快速扩容；一般用2：1等张含钠液20ml/kg，于30～60分钟内静脉推注或快速滴入，总量不超过300ml。而高渗性脱水输液速度宜稍慢。 2.补充继续损失量和生理需要量  继续损失量指补液开始后，因呕吐、腹泻等继续损失的液体量。一般用l/3～1/2张含钠液。供给小儿基础代谢每日生理需水量约为60～80ml／kg，这部分液体应尽量口服补充，口服有困难者，给予生理维持液（1/5～1/4张含钠液十0.15％氯化钾）。继续损失量+生理需要量要在补充累积损失量完成后的12～16小时均匀滴入。滴速约每小时5ml/kg。在临床补液中，常将以上三部分补液量综合考虑，合计为：轻度脱水90～120ml/kg，中度为120～150ml/kg，重度为150～180ml/kg。可随时根据疗效进行调整。第二天及以后的补液，主要补充继续损失量及生理需要量，继续补钾和供给能量。（四）静脉补液的护理与注意事情1.补液前的准备阶段  补液前应全面了解患儿的病情，熟悉常用的溶液种类，向患儿家长解释补液的目的，以取得合作，对患儿应做好鼓励和解释工作，以消除恐惧心理。2.输液过程中的注意事项  严格掌握输液速度，观察输液反应、效果及并发症。输液速度过快易发生心力衰竭及肺水肿，速度过慢脱水不能及时纠正。如患儿出现脉率、呼吸加快，烦躁不安，提示发生了心力衰竭和肺水肿。如患儿出现乏力、腹胀、肠鸣音减弱、腱反射消失及心音低钝等，应考虑出现低钾血症。牢记补钾的原则，见尿补钾；静脉补钾浓度不得超过0.3%；滴速要慢，严禁静脉推注，以免引起心搏骤停；静脉补钾一般持续4～6h，能口服时改为口服补钾。准确记录第一次排尿时间、24小时出入量，根据患儿基本情况，调整液体入量及速度。3.密切观察病情预防并发症  (1)密切观察患儿前囟、皮肤弹性、眼窝及尿量情况，若补液合理，一般补液后3～4小时血容量恢复，开始排尿。24h内皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，说明脱水已经纠正。若补液后眼睑水肿，提示输入钠盐过多。补液后尿多而脱水未能纠正，提示葡萄糖液输入过多。(2)观察患儿面色及呼吸有无改变，小婴儿有无精神萎靡，是否出现了低钙血症；如患儿出现惊厥、手足抽搐等症状，应首先考虑低钙，遵医嘱立即补充10%葡萄糖酸钙；若补钙后仍有抽搐发生，或患儿表现烦躁不安、震颤、惊跳等提示低镁，遵医嘱补充25%硫酸镁。【同步训练】1.患儿因脱水输液，累积损失量应于多少小时内补完？A．0.5～1小时    B.4～6小时    C.6～8小时    D.8～10小时    E.10～12小时2.传统口服补液盐液的张力为      ；2006年WHO推荐的低渗配方补液盐的张力为       。A．1/2张；2/3张          B.1/4张；1/2张       C.1/3张；1/2张 D. 2/3张；1/2张          E.2/3张；1/3张3. 2∶1等渗液的成分为A.2份1.87%乳酸钠∶1份生理盐水       B.2份生理盐水∶1份10%葡萄糖液C.2份生理盐水∶1份1.4%碳酸氢钠      D.2份10%葡萄糖液∶1份生理盐水E.2份10%葡萄糖液∶1份1.4%碳酸氢钠4.一般情况下，低渗性脱水补           张含钠液。等渗性脱水补           张含钠液，高渗性脱水补           张含钠液。5.静脉补液原则的三定是             ；三先是             ；三补是            。6.入院第一天补液总量包括三个方面           、           和           。 7.为腹泻患儿静脉补液时，应该注意那些护理问题？8.病例讨论：患儿，10个月，人工喂养。因腹泻、呕吐2天，少尿半天，血钠浓度135 mmol/L，医生诊断为婴儿腹泻伴脱水。查体：枕秃，前囟明显凹陷，精神萎靡，呼吸深快，口唇樱红。请判定该患儿脱水的程度和性质；并根据其脱水的程度和性质为该患儿制定一套补液方案。 【护士执业资格考试链接】1.患儿，男，2.5岁，腹泻脱水、电解质紊乱入院治疗，已补液6小时，护士巡视时发现患儿出现眼睑水肿，最可能的原因是A.补液量不足           B.血容量未恢复        C.酸中毒未纠正D.输入葡萄糖液过多     E.输入电解质溶液过多 2.患儿，6个月，腹泻3天。粪便稀薄，内有奶瓣和泡沫，每次量少。为防止患儿发生脱水，应采取的措施是A.禁食           B.服用双歧杆菌           C.静脉应用抗生素 D.少量多次喂服ORS液      E.静脉补充5%葡萄糖氯化钠注射液3.患儿，2岁，腹泻5天，每日排便10余次。查体：意识障碍，血压下降，无尿，血清钠115mmol/L。诊断为重度低渗性脱水。护士制定的补液计划中应首先给予A.2∶1液   B.l∶2液  C.10％葡萄糖注射液  D.5％葡萄糖氯化钠注射液  E.1∶1液4.患儿1岁，因婴儿腹泻脱水入院。经补液脱水基本纠正，但患儿精神萎靡、四肢无力、心音低钝、腹胀、腱反射减弱。应考虑为A.低血糖       B.低钙血症      C.低镁血症     D.低钾血症    E.酸中毒(5～7题共用题干)患儿，女，6个月，人工喂养。因腹泻、呕吐2天，伴口渴、少尿半天，以婴儿腹泻伴脱水入院。查体：枕秃，脱水征明显，精神萎靡，呼吸深快，口唇樱红。5.该患儿呼吸深快最可能是哪种因素引起A.休克     B.代谢性酸中毒     C.中毒性脑病     D.低钾血症     E.败血症6.经补液该患儿脱水体征基本消失，但突然出现惊厥，应首先考虑为A.化脓性脑膜炎   B.中毒性脑病    C.低钙血症    D.低镁血症    E.高钠血症7.若需给该患儿补钾，以下哪项不正确A.必要时可静脉缓慢推注0.3%氯化钾     B.见尿补钾       C.尽量口服D.补钾一般要持续4～6天              E.静脉补钾的浓度不超过0.3%(8～12题共用题干) 1岁患儿，呕吐，腹泻稀水便5天，1天来尿量极少，精神萎靡，前囟及眼窝极度凹陷，皮肤弹性极差四肢发凉，脉搏细弱，血清钠125mmol/L。8.请判断该患儿脱水程度与性质A.中度低渗性脱水         B.重度低渗性脱水        C.中度等渗性脱水D.重度等渗性脱水         E.中度高渗性脱水9.根据患儿脱水的性质，应首先给下列哪一种液体A.2：1液    B.1/2张液    C.1/3张液      D.1/4张液     E.1/5张液  10.患儿经输液6天后，脱水情况好转，开始排尿。但又出现精神萎靡，心音低钝，腹胀，肠鸣音减弱，这时应首先考虑为A.酸中毒未纠正    B.中毒性肠麻痹    C.低钾血症    D.低钙血症    E.败血症 11.该患儿此时应做的主要辅助检查是A.尿常规    B.血常规    C.血生化    D.粪便常规    E.粪便细菌培养12.如患儿需要补钾，按医嘱继续输液400ml加入10%氯化钾最多不应超过A.6ml       B.8ml      C.10ml       D.12ml       E.14ml  EDABD  CABAC  CD